«____»________________20___ г. я приобрел(а) в вашем магазине _______________________________________ (наименование и марка товара) по цене _______________ (цифрами) ________________________________ (прописью) руб., что подтверждается кассовым чеком. Товар не был в употреблении, сохранен товарный вид, потребительские свойства, пломбы, фабричные ярлыки. Указанный товар не подошел мне __________________________________ ______________(указать причину). На момент моего обращения в магазин ____________________________ (название магазина) для обмена товара аналогичный товар для обмена в продаже отсутствует. В соответствии с п. 2 ст. 25 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» я отказываюсь от исполнения договора купли-продажи и прошу вернуть мне уплаченную за товар денежную сумму в размере __________________ (цифрами) ______________________________________________ (прописью) руб.

Кассовый чек № ____________ от «_____» ______________ 20___ г. прилагаю.

Дата Подпись

Директору _________ (название магазина или организации),

адрес _____________________________________

от ___________________________ (ФИО покупателя)

паспорт: серия___ номер ____________________

выдан ____________________________________

__________________________________________

проживающего по адресу ____________________

__________________________________________

тел. __________________________________

e-mail: ________________________________